Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

Новая классификация аллергического ринита (ARIA, 2002):

• учитывает симптомы аллергического ринита и показатели качества жизни;
• предполагает выделение:
• интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов;
• легкого, средней тяжести и тяжелого ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

Термин "эпизодический (или интермиттирующий)" означает, что проявления аллергического ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед. в году.
Термин "частое (персистирующее) наличие симптомов" означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 нед. в году.

В течении АР наблюдается несколько стадий:

• вазотоническая, характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов;
• вазодилатация, характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов;
• стадия хронического отека, характеризующаяся постоянной заложенностью носа, слизистая полости носа приобретает синюшный цвет, использование деконгестантов неэффективно;
• гиперплазия, характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов неэффективно.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита:

• вазомоторный ринит;
• ринит беременных;
• ринит, описанный как побочный неаллергический эффект от препаратов раувольфии;
• ринит, связанный с местным применением симпатомиметиков (нафтизина, санорина, галазолина, отривина, привина), а также эфедрина;
• мастоцитоз слизистой оболочки носа.
• Эозинофильный неаллергический ринит встречается в основном у взрослых и протекает с круглогодичной симптоматикой. Нередко в процесс вовлекаются околоносовые пазухи, появляются полипы. В отделяемом из носа обнаруживаются эозинофилы, при этом уровни сывороточного IgE находятся в пределах нормы, аллергологические пробы отрицательные.

К обязательным лабораторным методам обследования при аллергическом рините относятся:

• развернутый клинический анализ крови;
• -цитологическое исследование мазков из полости носа (назоцитограмма).

К дополнительным методам обследования при аллергическом рините относятся:

• бактериологические посевы на инфекционную флору
• определение общего сывороточного IgE;
• определение специфических IgE в сыворотке крови;
• определение IgА, IgМ, IgG.

Назоцитограмма

Назоцитограмма - исследование мазка из полости носа под микроскопом, которое проводится для диагностики аллергии, выявления бактериальной или грибковой инфекции, наличия воспалительных изменений.

Слизистая оболочка носа имеет определенные структурные сходства со слизистой оболочкой трахеобронхиального дерева и одинаковую восприимчивость к вдыхаемым аллергенам.

Анализ цитологических процессов в назальном секрете может расширить диагностические возможности оценки патофизиологических изменений в дыхательных путях.

Подготовка пациента к обследованию:

• Накануне проведения исследования не промывать и не полоскать нос.
• Не закапывать нос лекарственными препаратами на протяжении 4–5 часов.

Правила взятия материала и его оформления в лабораторию:

• Мазок берется стерильной щеточкой урологического зонда из нижнего носового хода и наносится на предметное стекло ( 2 зонда, 2 стекла- для каждой половины носа отдельно).
• Каждое стекло предварительно подписывается : левая, правая половина носа соответственно.
• Мазки высушивают на воздухе и заворачивают, каждое стекло отдельно, в лист бумаги.
• Оформляется направление на назоцитограмму носа, 2-х точек с указанием ФИО пациента, возраста, диагноза и с печатью доктора.

Интерпретация результатов назоцитограммы:

• В мазке оценивают качественный и количественный состав клеток нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, наличие тучных и плазматических клеток, количество эпителия ,его характеристика (пролиферация, дистрофия, метаплазия).
• Косвенные признаки внутриклеточной инфекции (ядерные и цитоплазматические включения), наличие и характеристику флоры:
  • Neisseria meningitidis (менингококк) приводит к развитию воспаления (назофарингит, катаральный тонзиллит, менингококковоя пневмония, носительство менингококков)
  • Streptococcus pneumoniae - пневмонии, менингиты, фарингиты, отиты, синуситы и др
  • Staphylococcus haemolyticus, S.aureus и S.epidermidis
  • Палочки семейства Enterobacteriacea
• При описании цитологических препаратов - преобладание того или иного вида клеток, оценивают как гнойный, воспалительный или эозинофильный.
  1. Большое количество эозинофилов характерно для аллергической этиологии ринита.
  2. Большое количество нейтрофилов – свидетельство острой инфекции.
  3. Большое количество эозинофилов и нейтрофилов характерно для аллергического ринита, осложнённого вторичной инфекцией.
  4. Отсутствие или незначительное количество и эзинофилов, и нейтрофилов характерно для вазомоторного ринита.
• Нахождение классических ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки носа свидетельствует о наличии нормальных реснитчатых цилиндрических клеток эпителия носа.

Назоцитограмма у здоровых лиц:

1. нейтрофилы-одиночно,
2. единичные лимфоидные элементы и эозинофилы
3. единичные безъядерные клетки чешуйки плоского эпителия,
4. клетки плоского эпителия в виде отдельных элементов (от 0 до 2%.),
5. цилиндрический эпителий. с умеренными признаками пролиферации, сохранной кутикулярной каймой и ресничками

Назоцитограмма при аллергическом рините (АР):

1. Лейкоцитоз
2. Эозинофилы ( от 10 до 100%.)
   • АР в стадии ремиссии – эозинофилы единичные.
3. Деструктивные процессы лейкоцитов и клеток слизистой оболочки.
4. Плоский эпителий (иногда пластами), выполняющий основную защитную функцию
   • до 15 в поле зрения при обострении
   • до 5-8 в поле зрения с АР в стадии ремиссии

Явления деструкции клеток плоского эпителия наиболее выражены в мазках назального секрета больных АР при сочетании с бронхиальной астмой (БА). Обнаруживаются клетки парабазаль-ного, базального слоя эпителия с признаками дистрофии, что отражает глубину, активность и степень воспалительного процесса.

5. Цилиндрический епителий может быть в состоянии гиперсекреции, разной степени гиперплазии
6. Могут встречаться тучные клетки, наиболее сильные продуценты интерлейкинов (в частности, ИЛ-4)
7. Слизь

Снижение степени деструкции нейтрофилов, клеток плоского и цилиндрического эпителия и лимфоцитов, обусловлено воздействием эндогенно вырабатываемого ИФН на обменные процессы в клетках слизистой оболочки полости носа.

Что приводит к восстановлению коллоидных свойств цитоплазмы эпителиальных клеток и укреплению клеточной мембраны.

Вследствие лизиса микрофлоры, отпадает необходимость в местной фагоцитарной функции нейтрофилов, за счет чего сохраняется их структура.

У пациентов с риносинуситами, предположительно, вирусной этиологии

1. цилиндрический эпителий изменен (дистрофия, метаплазия) без ресничек, в цитоплазме накопление секрета.
2. в ядрах и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия отмечаются включения:
   • тельца Провачека - этиологическим фактором являются C. psitaci и C. pneumoniae
   • «павлиний глаз» - ЦМВ и вирус простого герпеса..

Эпителий слизистой оболочки носа, как известно, выполняет защитную функцию при вирусной и другой внутриклеточной инфекции.

Выявленные при исследовании морфологические изменения клеток цилиндрического эпителия свидетельствуют о наличии внутриклеточной инфекции, но не позволяют определить тип ее возбудителя.

У пациентов с хроническим воспалительным процессом

1. Воспалительный характер назоцитограммы
2. Значительное количество разрушенных лейкоцитов.
3. Эозинофилы -1—2 в поле зрения.
4. Большое количество разрушенных (голоядерных) клетоки, кокки, диплококки, тяжи слизи.

У пациентов с аденоидитом с гнойным экссудатом

1. Нейтрофильно-макрофагальный вариант назоцитограммы
2. Большое количество кокковой флоры,
3. Большое количество нейтрофилов,
4. Высокая степень деструкции клеток цилиндрического эпителия- много разрушенных (голоядерных) клеток.

Гнойный характер и эозинофилия чаще выявляются при тяжелом течении заболевания.

Осложнения аллергического ринита

• Аллергические синуситы.
• Полипозный риносинусит
• Серозный средний отит, особенно характерен для детского возраста. Эпидемиологические данные указывают на 40-50% частоту средних отитов у детей старше трех лет, у которых имеется аллергический ринит.

Наиболее часто аллергический ринит сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.

Существование взаимосвязи с бронхиальной астмой является важнейшим обоснованием для своевременной диагностики аллергического ринита

При АР в сочетании с бронхиальной астмой (БА)

1. Эозинофилы ( от 10 до 100%.)
2. Нити фибрина
3. Клеточный детрит
4. Клетки более глубоких слоев эпителия (парабазального, базального), что иллюстрирует наличие деструктивных процессов в эпителии.

Цитограмма слизистой носа отражает динамику локального аллергического воспаления и состояние слизистой оболочки респираторного тракта.

Цитологический мониторинг назального секрета на фоне лечения можно использовать как дополнительный критерий оценки эффективности и адекватности проводимой терапии.